Trục lợi BHYT xảy ra thường xuyên
(PL)- 50% giám định viên bảo hiểm y tế thiếu chuyên môn cộng với áp lực công việc khủng khiếp khiến việc giám định khó khăn, thiếu chính xác.

“Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam và Bộ Y tế cần thống nhất các phương thức thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) để người bệnh không bị thiệt thòi”. Thông tin trên được bà Nguyễn Thị Kim Tiến, Bộ trưởng Bộ Y tế, đưa ra tại hội nghị giải quyết những vướng mắc trong khám chữa bệnh BHYT được tổ chức vào sáng 16-10.

Mỗi giám định viên “cõng” 5.000 hồ sơ/tháng

Tại hội nghị, nhiều đại biểu đặt câu hỏi: “Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT được thực hiện bởi các giám định viên của BHXH. Vậy các giám định viên này có đủ trình độ về y dược hay không?

Theo ông Đặng Hồng Nam, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), hiện toàn ngành BHXH có 2.300 giám định viên và số hồ sơ cần giám định mỗi năm là 150 triệu. “Chia bình quân mỗi giám định viên phải giải quyết 5.000 hồ sơ trong một tháng. Điều này cho thấy khối lượng công việc rất lớn. Tuy nhiên, điều quan trọng là 50% giám định viên không có trình độ y và dược. Do thiếu chuyên môn nên việc giám định không ít khó khăn và thiếu chính xác, gây bức xúc cho cơ sở y tế” - ông Nam nói.

Ông Nam dẫn chứng: “BHXH của một tỉnh phải xuất toán (thu hồi về quỹ BHYT - PV) 390 triệu đồng do BV tuyến trên nhận bệnh nhân từ BV tuyến dưới chuyển lên. Bởi lẽ giám định viên cho rằng bệnh tình của các bệnh nhân nhẹ, không đến nỗi phải chuyển lên BV tuyến trên. Khi BV hỏi căn cứ vào đâu mà nói bệnh tình của bệnh nhân không nặng thì giám định viên giải thích không rõ ràng. Chúng tôi muốn gặp giám định viên này để trao đổi thêm nhưng anh ta tìm lý do từ chối. Cuối cùng, chúng tôi đề nghị BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế tỉnh xem xét vấn đề trên. Chúng ta không thể chấp nhận sự áp đặt không căn cứ của giám định viên”.

Đại diện của BHXH Việt Nam ghi nhận ý kiến của ông Nam và sẽ có giải pháp nâng cao nghiệp vụ cho lực lượng giám định viên.

Trục lợi BHYT xảy ra thường xuyên - ảnh 1
Bệnh nhân BHYT làm hồ sơ khám bệnh tại BV quận 12 (TP.HCM). Ảnh: TRẦN NGỌC

Thanh toán giường bệnh theo phương thức mới

Đề cập đến điều trị nội trú, nhiều đại biểu cho rằng cần thống nhất việc thanh toán giường bệnh để bệnh nhân không thiệt thòi. “Bệnh nhân nhiều lúc sáng nhập viện nhưng chiều lại xuất viện. Cũng có bệnh nhân vào viện hôm trước nhưng ra viện hôm sau (dưới 24 giờ). Chưa hết, có bệnh nhân chuyển hai khoa trong cùng một ngày thì BHYT thanh toán tiền giường bệnh ra sao?” - một đại biểu đặt vấn đề.

Ông Nguyễn Nam Liên, Vụ trưởng Vụ Kế hoạch-Tài chính (Bộ Y tế), cho biết BHXH và Bộ Y tế thống nhất số ngày điều trị nội trú được tính theo số ngày thực tế người bệnh được điều trị tại cơ sở y tế. Ông Liên giải thích: “Người bệnh vào viện buổi sáng thì tính 70%, buổi chiều tính 50%. Ra viện buổi sáng tính 50%, buổi chiều tính 70% giá ngày giường tương ứng. Trong trường hợp người bệnh vào viện hôm trước và ra viện hôm sau (dưới 24 giờ) thì chỉ được tính một ngày…”.

Ông Nam lưu ý: “Mức tính trên được thực hiện từ ngày 1-10-2017. Thời gian nhập viện căn cứ giờ vào khoa lâm sàng điều trị ghi trên hồ sơ bệnh án. Thời gian ra viện căn cứ theo giờ ghi trong giấy ra viện hoặc giấy chuyển viện”.

Mượn thẻ BHYT của người khác đi khám, chữa bệnh

Trục lợi quỹ BHYT từ phía người tham gia BHYT là một hiện tượng xảy ra thường xuyên. Thống kê năm tháng đầu năm 2017 tại 46 tỉnh, TP ghi nhận có 2.769 người khám từ… 50 lần trở lên. Đa số trường hợp khám tại bốn cơ sở y tế trở lên đều có tình trạng chỉ định trùng lặp, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng. Có bệnh nhân phải hoàn trả quỹ BHYT hơn 9 triệu đồng do lạm dụng, trục lợi.

Tình trạng mượn thẻ BHYT của người khác đi khám, chữa bệnh cũng thường xảy ra. Cũng có trường hợp lập khống 272 lượt khám, chữa bệnh với số tiền đề nghị BHYT thanh toán trên 49 triệu đồng.

Do vậy, cơ quan chức năng cần tăng cường kiểm tra, giám sát và xử lý các hành vi trục lợi quỹ BHYT.

Ông LÊ VĂN PHÚCPhó Trưởng ban Thực hiện chính sách y tế thuộc BHXH Việt Nam

TRẦN NGỌC