Thời gian qua, Pháp Luật TP.HCM nhận được nhiều câu hỏi của bạn đọc gửi đến liên quan đến những quyền lợi khi tham gia BHYT.
Một số bạn đọc thắc mắc về việc khi đi khám chữa bệnh BHYT (KCB) tại bệnh viện (BV) tư thì có được hưởng BHYT không? KCB như thế nào để được Quỹ BHYT chi trả 100% mức hưởng?…
Mới đây, tại buổi giao lưu trực tuyến do Pháp Luật TP.HCM phối hợp cùng cơ quan BHXH TP.HCM tổ chức, các chuyên gia cũng đã giải đáp những thắc mắc của bạn đọc liên quan đến những vấn đề trên.
Có thẻ BHYT được KCB tại BV nào?
. Bạn đọc Ngọc Thơ Bùi: Cho tôi hỏi khi người có thẻ BHYT đi KCB tại BV tư thì có được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị không?
+ BHXH TP.HCM trả lời: BHYT được chi trả tại các BV ký hợp đồng KCB BHYT và BV không ký hợp đồng KCB BHYT, không phân loại BV tư nhân hay công lập.
Tuy nhiên, để được hưởng quyền lợi BHYT cao nhất, bạn nên đến đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT và trình đủ thủ tục KCB BHYT theo quy định.
. Bạn đọc Nam Khánh: Người bệnh có thẻ BHYT nhưng đi đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại những cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB với cơ quan BHXH thì có được hưởng mức hưởng BHYT không? Nếu được thì được hưởng mức hưởng như thế nào?
+ Trường hợp người bệnh đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế không ký hợp đồng (nội, ngoại trú tuyến huyện; nội, ngoại trú tuyến tỉnh; nội trú tuyến Trung ương) thì được Quỹ BHYT thanh toán theo quy định như sau: Trường hợp người bệnh đến đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB tuyến huyện hoặc tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), được cơ quan BHXH thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng. Mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB.
Nếu người bệnh đăng ký khám chữa bệnh BHYT nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
Trường hợp người bệnh đến đăng ký khám chữa bệnh BHYT nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) thì được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá một lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
Trường hợp người bệnh đến đăng ký khám chữa bệnh BHYT nội trú tại cơ sở KCB tuyến Trung ương và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) thì được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
Trị bệnh tại BV tuyến huyện hưởng BHYT cao nhất
. Bạn đọc Lê Thị Tám: Tôi tham gia BHYT năm năm liên tục, đăng ký KCB ở trung tâm y tế huyện. Cho tôi hỏi nếu tôi đi KCB ở các trung tâm y tế quận, huyện tại TP.HCM thì có được hưởng 80% như đi KCB ở cơ sở y tế đăng ký ban đầu không?
+ Theo Luật BHYT sửa đổi, người có thẻ BHYT tự đi đăng ký khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến tại BV tuyến huyện được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí theo mức hưởng.
Như vậy, đối với trường hợp của bạn sẽ được Quỹ BHYT thanh toán chi phí theo mức hưởng như đúng tuyến tại TP.HCM khi bạn đến đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế được xác định là BV tuyến huyện.
Cụ thể, BV tuyến huyện gồm các cơ sở KCB như: BV đa khoa huyện, quận, thị xã, TP thuộc tỉnh (bao gồm trung tâm y tế hai chức năng là BV đa khoa và trung tâm y tế).
BV đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các bộ, ngành hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các bộ, ngành.
BV đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương.
BV y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương.
BV quân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, BV quân - dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng.
. Bạn đọc Thế Anh: Anh tôi trước đây có tham gia BHYT doanh nghiệp. Tuy nhiên, những tháng gần đây doanh nghiệp gặp khó khăn, nợ BHXH, BHYT. Vậy anh tôi có được gia hạn thẻ BHYT không? Nếu không được thì chi phí KCB trong khoảng thời gian doanh nghiệp nợ BHXH sẽ được thanh toán như thế nào?
+ Hiện nay, để tạo điều kiện cho doanh nghiệp và đảm bảo quyền lợi cho người lao động, cơ quan BHXH vẫn giải quyết cho doanh nghiệp gặp khó khăn trong hoạt động sản xuất, kinh doanh có thể đóng tiền BHYT cho cơ quan BHXH để được gia hạn thẻ BHYT.
Trường hợp doanh nghiệp nợ tiền, không đóng BHYT cho người lao động, khi người lao động bị ốm đau có phát sinh chi phí KCB thì doanh nghiệp phải có trách nhiệm thanh toán cho người lao động theo đúng quy định tại Điều 49 Luật BHYT.
Có hai thẻ BHYT, được sử dụng loại nào để khám chữa bệnh?
. Bạn đọc Lê Mỹ Tường: Tôi được cấp thẻ BHYT theo hộ nghèo và đang tham gia bảo hiểm bắt buộc tại công ty. Trong trường hợp này, tôi sẽ dùng thẻ BHYT loại nào?
+ Theo quy định tại khoản 7 Điều 17 Văn bản hợp nhất số 2525/VBHN-BHXH, trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các nhóm đối tượng.
Đối với trường hợp của bạn, khi đi làm thì sẽ được cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT theo đối tượng do người lao động và đơn vị đóng.
