Huyết khối tĩnh mạch não xảy ra sau tiêm vaccine COVID-19

Qua một trường hợp tài xế 28 tuổi ở Bắc Giang tử vong do xuất huyết não sau tiêm vaccine AstraZeneca 2 ngày, nguyên nhân gây xuất huyết não đã được hội đồng chuyên môn Sở Y Tế Bắc Giang và Bộ Y tế xác định là không liên quan đến việc tiêm Vaccine vì có một số yếu tố không phù hợp.

Tuy nhiên, điều này làm tôi liên tưởng đến bệnh lý huyết khối gây thuyên tắc tĩnh mạch não xảy ra sau tiêm vaccine đã được công bố rất nhiều trên y văn gần đây.

Huyết khối tĩnh mạch não là bệnh lý khá hiếm gặp trên lâm sàng, ước tính chỉ có khoảng 3-4 trường hợp/dân số 1 triệu. Hàng năm, tại bệnh viện Nhân Dân 115 chỉ có khoảng 100 trên tổng số gần 20.000 bệnh nhân (BN) nhập viện vì bệnh lý này.

Khi tĩnh mạch não bị thuyên tắc, sẽ gây ứ trệ tuần hoàn trong hệ tĩnh mạch, hậu quả dẫn đến phù nề, tăng áp lực nội sọ và xuất huyết não. Nếu chỉ tĩnh mạch vỏ não bị thuyên tắc đơn độc, lâm sàng và hình ảnh học có thể giống như một trường hợp xuất huyết dưới nhện. Do vậy, rất dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán giữa huyết khối tĩnh mạch và xuất huyết não.

Trong thuyên tắc tĩnh mạch não, các triệu chứng thường kín đáo, ít rầm rộ như thuyên tắc động mạch não. Triệu chứng thường gặp là đau đầu (dễ lầm lẫn với bệnh lý thông thường), co giật, và yếu tay chân (thường ở mức độ nhẹ hoặc trung bình). Về mặt tiên lượng, nếu được điều trị sớm bằng thuốc kháng đông, tỷ lệ tử vong thường rất thấp.

Qua 32 trường hợp thuyên tắc tĩnh mạch não với điều trị nội khoa tại BVND 115, cho thấy tỷ lệ tử vong là 0%, 94% BN phục hồi gần hoàn toàn sau 3 tháng (Abstract ESOC 2018). Kết quả ngoạn mục này cũng được thấy qua RESPECT-CVT được công bố gần đây (JAMA Neurol 2019). Thậm chí, trong TO-ACT, bao gồm các BN thuyên tắc tĩnh mạch não mức độ nặng, tỷ lệ tử vong ở nhóm điều trị nội khoa bằng kháng đông chỉ ở mức 3% (vs 12% ở nhóm can thiệp lấy huyết khối).

Gần đây, đã có khá nhiều trường hợp huyết khối tĩnh mạch não được báo cáo sau khi chích vaccine (thường xảy ra vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 28 sau tiêm, đặc biệt là vaccine AstraZeneca), điều này đã làm cho bệnh lý này trở nên “hot” một cách khác thường trên các tạp chí uy tín nhất như NEJM hay JAMA.

Điều khác thường là, nếu như huyết khối tĩnh mạch não thông thường có tỷ lệ tử vong rất thấp (như đã nêu trên), tỷ lệ tử vong do huyết khối tĩnh mạch não xảy ra sau tiêm vaccine có thể lên đến 40%, hơn gấp 10 lần! Điều may mắn là, nguy cơ xảy ra bệnh lý này chỉ vào khoảng 1/50.000 – 1/100.000 liều vaccine AstraZeneca.

Khác với cơ chế gây huyết khối tĩnh mạch não thông thường là do nguyên nhân nhiễm trùng hoặc sử dụng thuốc có thể gây tăng đông máu (thuốc ngừa thai, nội tiết tố…), người ta đã phát hiện được hội chứng VITT (Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia) ở các BN huyết khối tĩnh mạch não sau tiêm vaccine. Đặc điểm của hội chứng này bao gồm:

• Tạo huyết khối ở vị trí ít gặp, như tĩnh mạch (thường gặp hơn) hoặc động mạch ở não, lách, chủ bụng, gan, hoặc các chi.

• Giảm số lượng tiểu cầu rõ rệt (<150.000)

• Tiêm vaccine (AstraZeneca hoặc Johnson & Johnson) trước đó 4-30 ngày

• Giảm số lương tiểu cầu rõ rệt

• Test ELISA kháng thể kháng phức hợp heparin và yếu tố 4 tiểu cầu (PF4 "HIT" heparin-induced thrombocytopenia) dương tính (dù BN hoàn toàn không xử dụng heparin trước đó!)

• Hầu hết BN có tình trạng bình thường trước đó

Giống như hội chứng giảm tiểu cầu do heparin, mặc dù giảm số lượng tiểu cầu nhưng xuất huyết lại ít gặp thường xuyên, mà thay vào đó là các biến cố huyết khối thuyên tắc. Nguyên nhân là do việc phóng thích quá mức yếu tố 4 tiểu cầu PF4 đã gây ra sự hoạt hóa tiểu cầu và quá trình đông máu sau đó.

Vậy chúng ta có thể làm gì để cảnh giác bệnh lý này sau tiêm vaccine?

Bước 1: Sau khi tiêm vaccine Astrazeneca hoặc Johnson & Johnson trong khoảng 4-30 ngày: Nếu BN có triệu chứng nghi ngờ tắc TM não như: đau đầu một cách bất thường, nhìn mờ hay nhìn đôi, co giật (các triệu chứng tắc mạch máu nơi khác, như đau ngực, đau bụng, sưng phù chi…). Hãy làm ngay xét nghiệm xem có hiện tượng giảm số lượng tiểu cầu hay không (thường giảm < 150.000/mm3, trung bình 10.000-110.000/mm3). Nếu số lượng tiểu cầu giảm không rõ, và không thể loại trừ, chúng ta nên lập lại xét nghiệm này sau đó (sẽ đặc hiệu, nếu lượng tiểu cầu giảm ≥ 50% so với xét nghiệm trước đó).

Bước 2: Với các bệnh nhân nghi ngờ (có triệu chứng lâm sàng và giảm số lượng tiểu cầu), hãy làm thêm xét nghiệm D-Dimer (thường tăng >2000 mcg/ml FEU or DDU) và chụp hình ảnh học não bằng CT-CTV, hoặc tốt hơn là MRI-MRV bơm chất tương phản.

Bước 3: Khi bước 2 dương tính, nên làm các test miễn dịch đặc hiệu như phát hiện kháng thể kháng phức hợp PF4-heparin, xét nghiệm phóng thích serotonin.

Tuy nhiên, cần lưu ý hãy bắt đầu điều trị ngay khi chúng ta có bằng chứng huyết khối thuyên tắc trên hình ảnh học từ bước 2. Không nên chờ kết quả từ các xét nghiệm miễn dịch. Việc trì hoãn điều trị bằng thuốc kháng đông có thể làm tăng nguy cơ tử vong cho BN.

Đừng trì hoãn việc tiêm vaccine vì quá lo sợ các tác dụng phụ vì khả năng xảy ra rất… rất thấp. Nên nhớ điều này: Chẳng có thứ gì khi đưa vào người lại không có tác dụng phụ, cho dù đó là bột mì, bởi vì cũng có thể gây tác dụng phụ rất đáng sợ là… tăng cân!