Cá nhân tôi nghĩ việc thay đổi của TP.HCM trong công tác cách ly, theo dõi các ca F0 là quan trọng, phù hợp với tình hình thực tế và cách làm của nhiều quốc gia trên thế giới. Có một chuyện mà TP cũng đã lưu tâm, chính là: Những ca F0 mới phát hiện hoặc không có triệu chứng có thể chuyển thành nặng sau một thời gian ủ bệnh.
Theo những nghiên cứu từ năm 2020 của Trung Quốc, tỉ lệ F0 chuyển biến thành nặng thường dao động từ 15-20%. Vấn đề là làm sao nhận ra những ca này để có thể nhập viện để điều trị hoặc theo dõi tích cực. Điều đó cũng có ý nghĩa chúng ta có thể an tâm cách ly các F0 nhẹ, không có nguy cơ trở nặng tại nhà, từ đó giúp giảm tải cho hệ thống y tế, bảo vệ tuyến đầu chống dịch.
Hiểu thế nào về chỉ số Ct và tình trạng F0?
Theo hướng dẫn từ cơ quan y tế TP, các cơ sở y tế được khuyến cáo sử dụng kết quả xét nghiệm RT-PCR để phát hiện những ca có nguy cơ diễn biến xấu đó. Cụ thể, nếu kết quả xét nghiệm âm tính hoặc dương tính với giá trị Ct > 30, bệnh nhân tiếp tục được xét nghiệm kháng nguyên sau đó; nếu xét nghiệm kháng nguyên âm tính, những ca này được cách ly tại nhà.
Một nghiên cứu quan trọng được công bố trên tập san y khoa Clinical Infectious Diseases cho thấy khi Ct > 30 thì không thấy virus trong mẫu nghiên cứu. Đây có thể là cơ sở mà nhiều người khuyến cáo sàng lọc F0 theo chỉ số Ct. Trên lý thuyết, giá trị của Ct có mối quan hệ trái chiều với số lượng của virus có trong cơ thể bệnh nhân. Tức là, nếu Ct thấp thì số lượng virus cao, và ngược lại.
Một BV đang điều trị COVID-19. Ảnh: HOÀNG LAN
Tuy nhiên, nếu xem xét kĩ dữ liệu của nghiên cứu trên Clinical Infectious Diseases, chúng ta thấy mối liên quan giữa Ct và số lượng virus trong cơ thể F0 là rất yếu. Ngoài ra, số virus phát hiện chỉ trong ở con số 21 bệnh nhân mà thôi.
Như vậy, điều quan trọng mà bác sĩ quan tâm chính là: Chỉ số Ct trên thực tế có liên quan đến diễn biến lâm sàng trên bệnh nhân hay không?
Để trả lời câu hỏi này, một nhóm nghiên cứu bên Trung Quốc phân tích giá trị Ct ở một nhóm gồm 62 bệnh nhân, tất cả đều bị nhiễm nhẹ hoặc trung bình. Trong thời gian theo dõi, 11 bệnh nhân trở nặng và 51 người còn lại thì không. Khi so sánh sẽ thấy: Nhóm người bị trở nặng có giá trị Ct trung bình là 24, trong khi nhóm không trở nặng có chỉ số Ct cao hơn (29). Điều này phần nào cho thấy chỉ số Ct có liên hệ với tình trạng của bệnh nhân như khuyến cáo.
Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác, nhóm nghiên cứu tại Mỹ lại ra kết quả khác. Nhóm này phân chia F0 thành sáu nhóm: (1a) Sống sót, (1b) tử vong, (2a) nhiễm nhẹ hay trung bình, (2b) nhiễm nặng và cần nhập ICU, (3a) bệnh nhân ngoại trú, và (3b) bệnh nhân nhập viện. Các nhà nghiên cứu ở Mỹ không tìm thấy sự khác biệt về chỉ số Ct giữa các nhóm bệnh nhân nêu trên. Điều đó có nghĩa, Ct không có giá trị để sàng lọc F0 trong quản lý bệnh nhân.
Sự khác biệt giữa kết quả của hai nhóm nghiên cứu nói trên cho thấy một thực tế: Mối liên quan giữa Ct và mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân vẫn chưa rõ ràng như lý thuyết đã nêu. Ngoài ra, trên thực tế có nhiều vấn đề có thể tác động đến độ chính xác của chỉ số Ct, như quy trình lấy mẫu, phương pháp phân tích. Thế cho nên, dựa vào chỉ số Ct có thể là hướng đúng nhưng cần thiết xem xét thêm các vấn đề khác để sàng lọc, dự báo ca F0 chuyển nặng.
Cần phân nhóm F0 để tiên lượng
Trước khi nghĩ đến việc dự báo hay tiên lượng ca F0 nào có thể chuyển nặng, chúng ta cần xác định tiêu chuẩn định nghĩa/xếp nhóm người bệnh. Việc này ở Việt Nam đã có văn bản hướng dẫn, nhưng để theo dõi là không dễ dàng. Tôi thấy phác đồ hướng dẫn của Vũ Hán (Trung Quốc) có thể dễ áp dụng hơn.
Theo đó, những người mắc bệnh (F0) được phân ra như sau: (i) Nhẹ: có triệu chứng nhẹ mà không bị viêm phổi; (ii) Trung bình: sốt, ho, và viêm phổi (qua CT) nhưng không khó thở; (iii) Nặng: khó thở, SpO2 < 93%, P/F < 300 mmHg; và (iv) Nghiêm trọng: cần thở máy, PF < 200 mmHg, nhập ICU, suy đa tạng.
Khi tôi điểm qua vài nghiên cứu ở người Châu Á nhiễm bệnh, kết quả các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nặng có thể dao động trong khoảng 5-8% (Tỷ lệ này có vẻ thấp hơn so với ở Mỹ, lên đến 19% là nặng).
Tuy nhiên, câu hỏi quan trọng nhất là: Ở những ca F0 khi phát hiện có triệu chứng nhẹ hoặc trung bình, thì bao nhiêu phần trăm sẽ chuyển thành nặng? Hơi đáng tiếc, số lượng nghiên cứu có chất lượng cao về vấn đề này hiện không nhiều, và đa số đều xuất phát từ Vũ Hán. Kết quả của ba nghiên cứu cho thấy trong số những người bị nhiễm nhẹ, có khoảng 15-22% sẽ trở nặng.
F0 nào có thể từ nhẹ chuyển biến thành nặng?
Để tiên lượng các F0 có nguy cơ chuyển biến nặng, các bác sĩ có thể sử dụng các yếu tố lâm sàng kèm với Ct. Câu hỏi ở đây: Yếu tố lâm sàng nào?
Y văn từ năm 2020 về vấn đề này đã ghi nhận hơn 100 nghiên cứu về diễn biến của người bị nhiễm virus SARS-CoV-2 và những yếu tố nguy cơ. Những yếu tố này bao gồm (nhưng không giới hạn trong) độ tuổi, các xét nghiệm sinh hoá, lượng lymphocyte, CRP, D-dimer,… Một số bệnh nền cũng là yếu tố nguy cơ khiến bệnh trạng có thể diễn biến xấu, bao gồm: Tiểu đường, cao huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), suy thận...
Trong một nghiên cứu ở Trung Quốc, các nhà khoa học sử dụng các yếu tố sau đây để nhận dạng những người có thể trở thành nặng: tuổi 70 trở lên; mắc bệnh tiểu đường; chỉ số lympho; chỉ số SaO2 và pH. Họ còn đề nghị một thang điểm chấm dựa vào tình trạng hiện tại của bệnh nhân để tiên đoán khả năng chuyển nặng. Ví dụ: bệnh nhân tuổi 70 (chấm 50 điểm), mắc tiểu đường (chấm 31 điểm), có số lympho 1000 (chấm 10 điểm), SaO2 là 80 (chấm 46 điểm), và pH là 7.40 (chấm 5 điểm). Với các yếu tố đó, tổng số điểm là: 142. Số điểm này giúp bác sĩ tiên đoán bệnh nhân thuộc vào nhóm có nguy cơ cao trở nặng.
Một nghiên cứu khác trên tập san Open Medicine, khi các bác sĩ phân tích chi tiết các yếu tố nguy cơ, thì phát hiện các yếu tố sau đây có thể dùng để tiên lượng diễn biến từ nhẹ đến nặng: Tuổi trên 65; CRP > 20 mg/L; Nồng độ creatinine kinase > 180 U/L; CD4+ T-cell < 300; bệnh nền: tiểu đường, cao huyết áp, COPD.
Dựa vào những phân tích đã nêu trên, tôi cho rằng TP.HCM nói riêng và Việt Nam nói chung có thể hướng tới mô hình tiên đoán ca F0 trở nặng như sau:
Trước tiên, cần phân nhóm bệnh nhân dựa vào tiêu chuẩn của Việt Nam hoặc theo kiểu Trung Quốc sau đó cho nhập viện những ca F0 nặng.
Vẫn dùng các giá trị từ chỉ số Ct (từ xét nghiệm PCR), nhưng nên kèm thêm việc đánh giá các yếu tố lâm sàng để ước tính các ca nhiễm trung bình có nguy cơ cao diễn biến xấu. Khi đó, có thể cho nhập viện những ca có nguy cơ cao.Với các ca có ít có nguy cơ chuyển nặng, áp dụng việc cách ly tại nhà và theo dõi sức khỏe F0 qua mạng.
Ở các khu cách ly theo dõi F0 tại địa phương, TP có thể tổ chức mỗi nhóm khoảng 20 gia đình, có một bác sĩ tư vấn qua mạng. Khi đã có bác sĩ theo dõi, người dân sẽ không lo lắng khi họ có triệu chứng (như khó thở, sốt…) mà gọi đến đường dây nóng không được (do quá tải) hoặc không xin nhập viện được.
Tôi biết rằng ở một số địa phương, thậm chí ngay tại TP.HCM, việc áp dụng ngay lập tức các khuyến nghị của tôi là không dễ dàng bởi sẽ cần đến trang thiết bị y tế cũng như đội ngũ y bác sĩ được hướng dẫn cụ thể.
Tuy nhiên, nếu chúng ta muốn “thích ứng với virus SARS-CoV-2”, về lâu dài chúng ta cần có lộ trình và sự chuẩn bị phù hợp để khi người dân không may nhiễm bệnh, chúng ta có thể phân loại hay sàng lọc F0, đưa đến bệnh viện các ca có nguy cơ nặng và cách ly tại nhà các ca F0 ít có nguy cơ. Hệ thống y tế khi đó sẽ tránh được tình trạng quá tải (vì nhập viện F0 ồ ạt). Ngoài ra, tâm lý người dân cũng sẽ ổn định hơn.
| Chỉ số Ct có thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố nào? Trên thực tế, chỉ số Ct có thể bị ảnh hưởng thông qua quá trình lấy mẫu xét nghiệm và kĩ thuật phân tích. Các yếu tố như thời gian vận chuyển, phương tiện bảo quản, dung lượng… của mẫu, và nhất là thời gian từ lúc nhiễm đến khi lấy mẫu đều có ảnh hưởng đến giá trị chỉ số Ct. Ví dụ đơn giản, lấy mẫu ở mũi thì có độ đặc hiệu cao hơn so với mẫu ở cổ họng bệnh nhân. Hiện nay, có bất kỳ một quy trình lấy mẫu nào đối với virus SARS-CoV-2 được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Thuốc Hoa Kỳ (FDA) phê chuẩn cho sử dụng trong tình huống khẩn cấp. Ngoài ra, cũng chưa có một sự chuẩn hóa nào về việc này, cho nên cũng ảnh hưởng lớn đến kết quả chỉ số Ct. Ở góc độ khác, giá trị Ct rất khác biệt giữa các kĩ thuật phân tích. Một điều tra ở trên 700 labo của Hiệp hội Bác sĩ Bệnh học Hoa Kỳ (CAP) cho thấy giá trị trung vị Ct của cùng một mẫu có thể khác biệt đến 14 chu kì giữa các labo. Ngay cả trong cùng một xét nghiệm trên cùng một mẫu, giá trị Ct cũng có thể khác biệt khoảng 3 chu kì. Nói chung, độ chính xác và độ tin cậy của Ct có vấn đề. Do đó, CAP khuyến cáo nên cẩn thận trong việc diễn giải và áp dụng Ct trong việc chẩn đoán và đánh giá diễn biến của bệnh Covid-19. |
ĐỖ THIỆN (ghi)
(*) Giáo sư Nguyễn Văn Tuấn là người gốc Việt đầu tiên được bầu làm Viện sĩ Viện Hàn lâm Y học Úc vào năm 2019. Ông hiện là Giám đốc Chương trình Nghiên cứu di truyền dịch tễ học và loãng xương thuộc Viện nghiên cứu Y khoa Garvan, Úc. Ông cũng là Giáo sư Y khoa của ĐH New South Wales, Giáo sư của ĐH Công nghệ Sydney, và Giáo sư kiêm nhiệm dịch tễ học và thống kê thuộc ĐH Notre Dame.
