ThS-BS Vũ Trí Thanh, Phó Trưởng phòng Nghiệp vụ BV ĐH Y Dược TP.HCM, cho biết hồ sơ bệnh án bao gồm những thông tin liên quan đến nhân thân người bệnh như tên, tuổi, giới tính, địa chỉ thường trú, số thẻ BHYT…

Kế đến là lý do nhập viện, bệnh sử và tiền sử bệnh. Liên quan đến bệnh sử, bác sĩ sẽ ghi nhận các triệu chứng cơ năng, mối liên hệ giữa các triệu chứng và diễn biến của những triệu chứng theo thời gian. Đối với tiền sử bệnh, bác sĩ sẽ ghi nhận những thói quen ăn uống, sinh hoạt của bệnh nhân; hoặc các bệnh đã mắc như cao huyết áp, tiểu đường, phổi tắc nghẽn mạn tính, đã từng phẫu thuật trước đó hay chưa, phẫu thuật do nguyên nhân gì. Bên cạnh đó, bác sĩ cũng ghi nhận tiền sử bệnh của những người trong gia đình bệnh nhân để đánh giá mối tương quan. Bệnh sử và tiền sử bệnh do bệnh nhân tự khai, do đó mang tính chủ quan.

Hồ sơ bệnh án còn có tờ điều trị và phiếu theo dõi chức năng sống của bệnh nhân. Tờ điều trị sẽ do bác sĩ ghi lại những chi tiết trong quá trình điều trị, chỉ định các xét nghiệm, thuốc uống, chế độ chăm sóc. Phiếu theo dõi chức năng sống được điều dưỡng ghi lại những diễn biến của người bệnh liên quan đến mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng vết mổ… “Tờ điều trị và phiếu theo dõi chức năng sống được dùng trong nghiên cứu khoa học hoặc là bằng chứng pháp lý khi có sự cố xảy ra” - ông Thanh cho biết thêm.

Theo ông Thanh, những nội dung trong bản tóm tắt bệnh án vẫn đầy đủ thông tin cần thiết, kể cả những kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. Do vậy, bệnh viện này có thể dựa vào bản tóm tắt bệnh án của bệnh viện kia để thực hiện những bước điều trị tiếp theo. “Bệnh nhân đang điều trị tại BV ĐH Y Dược TP.HCM muốn được cung cấp bản tóm tắt bệnh án thì liên lệ trực tiếp với bác sĩ điều trị. Bản tóm tắt này sẽ được gửi khi bệnh nhân ra viện. Trường hợp đã xuất viện thì liên hệ với phòng Nghiệp vụ để được hướng dẫn làm đơn. Trong vòng 1-2 ngày, bệnh nhân sẽ nhận được bản tóm tắt với phí cung cấp là 120.000 đồng/bản.

Tương tự, một chuyên viên phòng Kế hoạch-Tổng hợp BV Nguyễn Tri Phương cho biết bệnh nhân đang điều trị muốn có bản tóm tắt bệnh án thì liên hệ với bác sĩ điều trị. Trong trường hợp bệnh nhân đã ra viện, muốn có bản tóm tắt bệnh án thì đến phòng Kế hoạch-Tổng hợp gửi đơn và trong vòng hai ngày sẽ có. Phí cung cấp là 40.000 đồng/bản.

Theo TS-BS Nguyễn Đình Phú, Phó Giám đốc BV Nhân dân 115, bệnh viện này không trả hồ sơ bệnh án nhưng sẵn sàng cấp bản tóm tắt bệnh án cho bệnh nhân trong thời hạn hai ngày và không thu phí. Thông tin cần thiết liên quan đến quá trình điều trị thể hiện trong bản tóm tắt bệnh án không khác so với hồ sơ bệnh án” - ông Phú cho biết.

Từng có tranh cãi hồ sơ bệnh án là mật

Trước đây, khi góp ý dự thảo Luật Khám bệnh, chữa bệnh và bàn về quyền được trao đổi, cung cấp thông tin, tiếp cận với hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, nhiều bệnh viện công không đồng tình hoặc tỏ ý băn khoăn là nên cân nhắc lại. Bệnh viện nọ cho rằng phải xem lại việc cho người bệnh quyền tiếp cận hồ sơ bệnh án, người được tiếp cận chỉ có thể là cơ quan chức năng như công an, tòa án... khi có yêu cầu. Bệnh viện khác thì e ngại “việc tiếp cận, sao chép hồ sơ bệnh án có thể gây rối rắm”...

Tuy nhiên, đại diện BV Đa khoa Triều An lại có ý kiến khác: “Đối với cơ sở y tế tư nhân, lâu nay người bệnh có quyền tiếp cận hồ sơ bệnh án vì họ trả tiền nên họ đòi lấy tất cả hồ sơ bệnh án, kể cả quyền được tra vặn chúng tôi đủ thứ. Cơ sở y tế tư nhân đã từng bước thực hiện quyền tiếp cận thông tin bệnh án cho bệnh nhân”.

Cuối cùng thì khoản 1 Điều 11 Luật Khám bệnh, chữa bệnh đưa ra quy định “người bệnh được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu bằng văn bản”.

TS

TRẦN NGỌC