Hé lộ nguyên nhân vụ chạy thận 8 người chết
(PL)- Máy chạy thận trong sự cố trên chưa được kiểm định sau bảo dưỡng đã được đưa vào sử dụng.

Sáng 8-6, hội đồng chuyên môn của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình cùng các chuyên gia đầu ngành Bệnh viện (BV) Bạch Mai đã họp đánh giá toàn diện quá trình khám, chăm sóc, điều trị các bệnh nhân trong sự cố y khoa xảy ra ngày 29-5 trước đó tại BV đa khoa tỉnh Hòa Bình làm 8 người tử vong. Chiều cùng ngày, Sở Y tế tỉnh Hòa Bình đã tổ chức họp báo để thông tin về vụ việc.

Nghi ngờ nguyên nhân do tồn dư hóa chất

Bà Bùi Thu Hằng, Phó Giám đốc Sở Y tế tỉnh Hòa Bình, cho biết trên cơ sở nghiên cứu hồ sơ bệnh án, các tài liệu cùng bản tường trình của các cá nhân liên quan…, hội đồng đã thảo luận, khẳng định đây là thảm họa với bảy vấn đề lớn.

Thứ nhất, việc tiếp nhận, khám, đánh giá… rồi lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể cho các bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại BV đa khoa tỉnh Hòa Bình là phù hợp quy trình. Thứ hai, khi phát hiện bệnh nhân có dấu hiệu bất thường, BV đã dừng lọc máu, cho thở ôxy, sử dụng thuốc và các biện pháp hồi sức tích cực phù hợp với diễn tiến và tình trạng người bệnh.

Thứ ba, với những bệnh nhân có diễn biến nguy kịch, quá trình cấp cứu tại chỗ và chuyển lên khoa Hồi sức tích cực là phù hợp quy trình chuyên môn kỹ thuật. Thứ tư, khi xuất hiện một số lượng lớn bệnh nhân cần cấp cứu, bộ phận thận nhân tạo đã báo cáo lãnh đạo BV xin hỗ trợ chuyên môn từ tuyến trên (BV Bạch Mai) là phù hợp với quy chế hội chẩn bệnh nhân nặng do Bộ Y tế ban hành.

Thứ năm, đây là thảm họa lớn và BV còn thiếu kinh nghiệm, phương tiện, nhân lực, kiến thức xử trí. Thứ sáu, về chẩn đoán, thấy biểu hiện ở 18 bệnh nhân lọc máu sáng 29-5 là tương đối giống nhau nên hội đồng chuyên môn nghĩ đến “hội chứng ngộ độc cấp qua đường máu do cùng một nguyên nhân gây ra”. Biểu hiện là tổn thương đa cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, gan, thận, máu…

Thứ bảy, về nguyên nhân dẫn tới thảm họa, hiện tại hội đồng chuyên môn chưa đủ căn cứ, cơ sở và bằng chứng khoa học để kết luận. Bởi việc này cần đợi kết quả xét nghiệm, phân tích nguồn nước RO và kết quả khám nghiệm tử thi… Tuy nhiên, với diễn biến quá trình quản lý, sử dụng các máy lọc máu thì hội đồng chuyên môn “nghĩ nhiều đến sự bất thường của nguồn nước RO sử dụng trong quá trình chạy thận nhân tạo”.

Liên quan đến vấn đề này, ngày 8-6, đánh giá nguyên nhân dẫn tới sự cố trên, ông Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý khám chữa bệnh (Bộ Y tế), cho biết ông nghĩ nhiều tới nguyên nhân hệ thống lọc nước chưa đảm bảo. “Sau khi tìm hiểu, nghiên cứu, đánh giá và tham khảo các nhà khoa học và loại trừ một số nguyên nhân, tôi nghĩ nhiều đến nguyên nhân hệ thống lọc nước tại BV chưa đảm bảo do có chứng cứ tồn dư hóa chất súc rửa đường ống, có thể là javen” - ông Khuê nhấn mạnh.

Hé lộ nguyên nhân vụ chạy thận 8 người chết  - ảnh 1
Bác sĩ Bệnh viện Bạch Mai đang theo dõi sức khỏe một bệnh nhân trong sự cố chạy thận ở Bệnh viện Hòa Bình. Ảnh: THÚY MAI

Quy trình có vấn đề

Trong khi đó, tại cuộc họp báo, giám đốc Sở Y tếtỉnh Hòa Bình, ông Trần Quang Khánh, cho biết máy chạy thận trong sự cốtrên chưa được kiểm định sau bảo dưỡng đã được đưa vào sử dụng. Ông Khánh cho biết theo quy trình kỹ thuật BộY tế ban hành, hệ thống tuần hoàn ngoài trước khi đưa vào lọc máu cho bệnh nhân phải được kiểm định các thông số kỹ thuật. Đây là quy trình nghiêm ngặt cho mọi cuộc bảo trì, sửa chữa máy móc.

Tuy nhiên, trong sự việc trên, hồsơ tài liệu cũng như các báo cáo của cá nhân liên quan cho thấy vào Chủ nhật (28-5), Công ty Thiên Sơn, nhà cung cấp hệ thống lọc máu, chạy thận nhân tạo cho BV đa khoa tỉnh Hòa Bình, đã tiến hành bảo dưỡng, sửa chữa máy lọc nước tinh khiết RO, một bộ phận quan trọng của hệ thống thiết bị.

“Giám đốc BV ký kết hợp đồng bảo trì (với Thiên Sơn - PV). Sau khi bảo trì chưa test nước đầu ra, chưa đưa nguồn nước đi kiểm định thì đã sử dụng cho bệnh nhân” - ông Khánh cho biết.

Bà Hằng cũng cho rằng trong thảm họa y khoa này, rõ ràng quy trình có vấn đề. Mọi khi BV tự kiểm tra hệ thống máy định kỳ ba tháng/lần nhưng vừa qua, do hệ thống gặp trục trặc nên phía Công ty Thiên Sơn đến bảo dưỡng, sửa chữa. Cũng theo bà Hằng, hệ thống lọc máu, chạy thận nhân tạo cần sử dụng rất nhiều nước tinh khiết. Nay xảy ra hậu quả nghiêm trọng thì phải đối chiếu lại hợp đồng cũng như các nguyên tắc cơ bản của quy trình vận hành thiết bị y tế để xác định trách nhiệm.

“Trước khi vận hành, sử dụng máy cho bệnh nhân, cần phải có đầy đủ biên bản bàn giao, các phiếu kiểm nghiệm theo đúng quy định của Bộ Y tế. Nếu có đủ rồi mà vẫn xảy ra sự cố thì nguyên nhân là khâu bảo dưỡng, bảo trì. Còn chưa đủ mà vẫn vận hành thì cán bộ y tế sai…” - bà Hằng nói.

Tạm đình chỉ giám đốc, thực nghiệm hiện trường

Để phục vụ cho công tác điều tra, Sở Y tế và BV đa khoa tỉnh Hòa Bình đã quyết định tạm đình chỉ công tác với ba người là ông Trương Quý Dương, Giám đốc BV; ông Trần Văn Sơn, nhân viên phòng vật tư, được phân công giám sát việc bảo dưỡng, bảo trì máy lọc nước tinh khiết RO ngày 28-5 và bà Đỗ Thị Điệp, điều dưỡng viên, làm nhiệm vụ chuyên môn tại đơn nguyên thận nhân tạo ngày xảy ra sự cố.

Ngoài ra, cơ quan điều tra cũng đang làm việc với Công ty Thiên Sơn để thu thập tài liệu liên quan đến việc cung cấp thiết bị cũng như việc bảo trì, sửa chữa hệ thống tuần hoàn ngoài phục vụ chạy thận nhân tạo tại BV đa khoa tỉnh Hòa Bình.

Trước đó, ngày 7-6, tổ công tác của Tổng cục Cảnh sát, Viện Kỹ thuật hình sự (Bộ Công an) và lực lượng Công an tỉnh Hòa Bình đã tiến hành thực nghiệm hiện trường tại khoa Thận nhân tạo của BV đa khoa tỉnh Hòa Bình. Cơ quan chức năng đã thu thập các mẫu nước, dịch truyền được sử dụng trong quá trình lọc máu, chạy thận cho 18 bệnh nhân vào ngày 29-5 để phục vụ công tác điều tra.

___________________________

Sáng 8-6, 10 bệnh nhân trong sự cố trên sau khi điều trị ở BV Bạch Mai đã được xuất viện. Ông Dương Đức Hùng, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, BV Bạch Mai (Hà Nội), cho biết sau khi ra viện, 10 bệnh nhân sẽ tiếp tục được điều trị ngoại trú (lọc máu chu kỳ) tuần ba lần tại BV Bạch Mai. Tuy nhiên, đây chỉ là giải pháp tình thế.

NHÓM PV