Cần làm gì để hưởng quyền lợi cao nhất khi tham gia BHYT?

BHYT là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người tham gia BHYT sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh (KCB) nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.

Khi tham gia BHYT, tùy vào từng đối tượng sẽ được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị với mức hưởng khác nhau.

Tuy nhiên, theo quy định hiện nay, khi người dân tham gia BHYT năm năm liên tục sẽ hưởng thêm một số quyền lợi.

Bà Nguyễn Thị Thu Hằng (ảnh), Phó Giám đốc BHXH TP.HCM, đã chia sẻ một số nội dung xoay quanh những quyền lợi khi tham gia BHYT năm năm liên tục.

Điều kiện hưởng BHYT nămnăm liêntục

. Phóng viên: Thưa bà, có trường hợp người lao động (NLĐ) trước đây tham gia BHYT tại TP.HCM theo doanh nghiệpnăm năm liên tục. Vừa rồi, người này nghỉ việc và tham gia BHYT hộ gia đình. Vậy khi chuyển sang BHYT hộ gia đình thì có được tính tham gia BHYT năm năm liên tục không?

+ Bà Nguyễn Thị Thu Hằng: Nghị định 146/2018 có quy định về thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước, trường hợp gián đoạn tối đa không quá ba tháng.

Như vậy, khi chuyển sang đối tượng tham gia BHYT khác và thời gian tham gia không bị gián đoạn quá ba tháng thì người dân vẫn được tính tham gia BHYT năm năm liên tục.

. Để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT năm năm liên tục thì người dân cần đáp ứng những điều kiện gì?

+ Người bệnh muốn được hưởng BHYT năm năm liên tục phải đáp ứng ba điều kiện.

Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT năm năm liên tục trở lên.

Thứ hai, số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở. Mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng và từ ngày 1-7-2023 tăng lên 1,8 triệu đồng. Số tiền cùng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỉ lệ phần trăm được hưởng của loại thẻ BHYT.

Ví dụ, thẻ BHYT có mức hưởng 80% thì người bệnh phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.

Thứ ba, người tham gia phải đi KCB đúng tuyến hoặc theo diện cấp cứu.

Người dân đến đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại BV Phạm Ngọc Thạch. Ảnh: NGUYỄN HIỀN

Đa phần những trường hợp hưởng quyền lợi năm năm liên tục là những người bệnh mạn tính, bệnh nặng có chi phí điều trị cao.

Thủ tục hưởng quyền lợi BHYT cao nhất

. Thưa bà, khi đã đáp ứng những điều kiện trên thì bệnh nhân cần làm những thủ tục gì để hưởng quyền lợi năm năm liên tục?

+ Khi đáp ứng những điều kiện trên, người bệnh chỉ cần mang những giấy tờ có liên quan như các hóa đơn thanh toán đối với số tiền cùng chi trả; thẻ BHYT; giấy tờ tùy thân có ảnh đến nộp tại cơ quan BHXH gần nhất.

Sau khi tiếp nhận, cơ quan BHXH sẽ thanh toán phần chênh lệch số tiền đồng chi trả cho người dân. Đồng thời sẽ cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm và cập nhật trên hệ thống để người bệnh không phải thanh toán phần cùng chi trả như lần trước.

Cần lưu ý, việc thanh toán số tiền đồng chi trả BHYT được thực hiện trong cùng năm.

. Cách tính số tiền mà người tham gia được cơ quan BHXH thanh toán lại khi được hưởng quyền lợi năm năm liên tục như thế nào, thưa bà?

+ Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn sáu tháng lương cơ sở thì Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi.

Ví dụ: Bà A tham gia BHYT liên tục đủ năm năm và có tổng chi phí cùng chi trả trong năm là 20 triệu đồng.

Như vậy, khi bà A mang hóa đơn đến cơ quan BHXH thì sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 20 triệu đồng - 8.940.000 đồng (sáu tháng lương cơ sở) = 11.060.000 đồng và được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

. Xin cảm ơn bà.

VÕ HÀ