Con tôi có tham gia BHYT theo diện học sinh, sinh viên (HSSV). Mới đây, con tôi đi khám bệnh tại bệnh viện đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu nhưng quên mang thẻ BHYT nên đã tự bỏ chi phí điều trị lần đó.
Cho tôi hỏi trường hợp người có thẻ BHYT diện HSSV quên mang thẻ BHYT thì có được cơ quan BHXH chi trả lại tiền viện phí không? Những trường hợp nào sẽ được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí điều trị cho người bệnh và hồ sơ thanh toán gồm những giấy tờ nào?
Bạn đọc Thái Hòa (TP.HCM)
Cơ quan BHXH TP.HCM trả lời: Theo quy định hiện hành, trường hợp người bệnh khi KCB BHYT không xuất trình đầy đủ thủ tục tại nơi đăng ký KCB ban đầu được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho các trường hợp:
KCB ngoại trú, được hưởng mức tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở (tương ứng 270.000 đồng).
KCB nội trú, được hưởng mức tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở (tương ứng 900.000 đồng).
Ngoài ra, các trường hợp sau đây sẽ được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp theo phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT: Khi dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT.
Người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong, bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại.
Người tham gia BHYT năm năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả phí KCB đúng tuyến trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn sáu tháng lương cơ sở.
Trường hợp cấp cứu tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT...
Điều 28 Nghị định 146/2018 quy định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp là các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm có thẻ BHYT, CMND/CCCD theo quy định; giấy ra viện, phiếu KCB hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán; hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Như vậy, đối với trường hợp người có thẻ BHYT HSSV khi đi KCB nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu quên mang thẻ BHYT sẽ được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp với mức hưởng nêu trên.
