“Năm 2017, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT) ghi nhận kết quả giám định giảm trừ số chi quỹ không hợp lý trên 2.584 tỉ đồng, gấp gần 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử. Năm 2018, số tiền giảm trừ là 2.268 tỉ đồng. Năm 2019, số tiền giảm trừ là trên 1.248 tỉ đồng…”.

Lãnh đạo BHXH Việt Nam khẳng định như trên khi nói về hiệu quả của sự ra đời hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử.

Kiểm soát chặt quỹ BHYT

Ra đời từ năm 2017, hệ thống thông tin giám định BHYT gồm cổng tiếp nhận, phần mềm Giám định BHYT và phần mềm Giám sát. Trong đó, cổng tiếp nhận là nơi trao đổi, liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám chữa bệnh (KCB) và cơ quan BHXH, cung cấp các công cụ như tra cứu thông tin thẻ BHYT, lịch sử điều trị của bệnh nhân.

Giám định BHYT điện tử phát hiện chi 2.584 tỉ không hợp lý - ảnh 1
Nhờ ứng dụng khoa học kỹ thuật đã kiểm soát được nguồn chi quỹ BHYT. Ảnh: V.LONG

Cổng này cũng có nhiệm vụ gửi các danh mục sử dụng cho người bệnh và dữ liệu đề nghị thanh toán BHYT từ cơ sở KCB, tiếp nhận kết quả giám định danh mục, kết quả giám định hồ sơ đề nghị thanh toán từ cơ quan BHXH. Song song đó còn có chức năng cấp chứng từ nghỉ việc hưởng BHXH để quản lý.

Phần mềm giám định, bao gồm các hồ sơ đề nghị thanh toán được giám định điện tử 100%, qua hơn 300 quy tắc giám định tự động phát hiện các hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá, sai so với các quy định của Bộ Y tế về KCB, thống kê thanh toán BHYT... Từ chối trực tiếp hoặc yêu cầu BHXH tỉnh thực hiện giám định chủ động trên hồ sơ bệnh án.

Phần mềm giám sát cung cấp các chức năng theo dõi, hiển thị bằng các bản đồ, biểu đồ trực quan. Các báo cáo được tự động cập nhật hàng ngày giúp ngành bảo hiểm cập nhật, theo dõi tình hình sử dụng quỹ BHYT. Cạnh đó là thực hiện dự toán, đánh giá mức độ gia tăng tần suất KCB, chi phí ở từng tuyến, hạng bệnh viện và từng cơ sở y tế...

Thông qua phần mềm này ngành bảo hiểm cũng có thể theo dõi sử dụng và điều tiết thuốc đấu thầu tập trung quốc gia… Qua đó dễ dàng nhận định và phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến giữa các kỳ, tháng ở tất cả các cơ sở y tế.

Phần mềm còn có các chức năng cảnh báo trục lợi từ người tham gia BHYT, cơ sở y tế như KCB nhiều lần, thu dung bệnh nhân, KCB sau tử vong... đồng thời thường xuyên cập nhật các yêu cầu kiểm tra, giám sát từ Trung ương đến địa phương.

Lãnh đạo BHXH Việt Nam cho rằng với việc ứng dụng hệ thống trên, hầu hết các quy trình nghiệp vụ được tự động hoá bằng các chức năng của phần mềm. Qua đó nâng cao chất lượng các nghiệp vụ, đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của cán bộ giám định.

Từ khi ra đời cho đến nay, Trung tâm giám định xây dựng trên 120 chuyên đề để BHXH tỉnh tập trung kiểm tra, rà soát, xử lý các trường hợp thanh toán sai quy định như tách, thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật, thanh toán trùng lặp, chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi.

Cạnh đó là việc các bệnh viện sử dụng thuốc bổ trợ, thuốc chế phẩm y học cổ truyền quá mức cần thiết, kéo dài ngày điều trị ở một số bệnh lý điển hình, các hiện tượng khám lấy thuốc nhiều lần, sử dụng thông tin thẻ để lấy thuốc... thu hồi hơn 397 tỉ đồng…

“Với các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở KCB đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết, giúp tiết kiệm hàng trăm tỉ đồng chi KCB mỗi năm…”- BHXH Việt Nam khẳng định.

Từ bội chi đến kết dư quỹ BHYT

Cùng với sự ra đời của hệ thống giám định BHYT điện tử, TP Đà Nẵng là địa phương thực hiện phương pháp giám định BHYT tập trung theo chuyên đề. Việc chọn thành phố này thực hiện thí điểm vì mật độ cơ sở y tế tập trung tại đây tương đối nhiều, với dân số 1 triệu người.

Giám định BHYT điện tử phát hiện chi 2.584 tỉ không hợp lý - ảnh 2
BHYT là chính sách nhân văn của Đảng, nhà nước ta. Ảnh tuyên truyền người dân tham gia BHYT hộ gia đình.

Cạnh đó, TP Đà Nẵng được BHXH Việt Nam xác định là một trong những địa phương có tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT gia tăng một cách bất thường và yêu cầu phải kiểm tra làm rõ. Kết quả năm 2016 mất cân đối quỹ KCB là - 302.167 triệu đồng. Riêng 6 tháng đầu năm 2017, BHXH Đà Nẵng nằm trong số 18 tỉnh, thành có số chi KCB vượt quá 40% so với quỹ KCB cả năm.

Trước thực tiễn khó khăn nêu trên, BHXH Đà Nẵng tích cực tập trung thực hiện nhiều biện pháp quyết liệt, trong đó điển hình là thực hiện mô hình giám định BHYT tập trung theo chuyên đề.

Theo đó,  BHXH TP.Đà Nẵng chủ động kiểm soát chi phí quỹ KCB BHYT. Hằng tháng, BHXH tỉnh này còn kiểm soát được các cơ sở y tế gia tăng chi phí nhiều nhất (ngày giường điều trị, vật tư tiêu hao y tế, thuốc hay các thủ thuật y tế khác...), từ đó chủ động trong công tác giám định.

Ngay sau khi triển khai phương pháp giám định trên vào cuối năm 2017, tình hình bội chi quỹ KCB BHYT của Đà Nẵng năm 2018 đã có những chuyển biến tích cực, chi KCB BHYT kết dư được trên 30 tỉ đồng so với dự toán giao.

“Riêng 6 tháng đầu năm 2020, BHXH thành phố quyết toán cho 1,2 triệu lượt KCB, giảm 14,2 % so với cùng kỳ năm 2019. Ước tính chi phí KCB đến 30-6 là trên 1.025 tỉ đồng, giảm 10,9% so với cùng kỳ. Với phương pháp trên, đến nay, BHXH Đà Nẵng hoàn toàn chủ động trong giám định…”- BHXH tỉnh này cho hay.