Quyền lợi lớn nhất của người tham gia BHYT 5 năm liên tục là được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khi đi khám, chữa bệnh.
Theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh tham gia BHYT sẽ được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục nếu có đủ các điều kiện:
- Đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục. Thời điểm tham gia đủ 5 năm liên tục được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người dân. Các lần khám, chữa bệnh kể từ thời điểm đó sẽ được xem xét để tính hưởng BHYT 5 năm liên tục.
- Chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm đã lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.
Tuy nhiên, từ 1-7-2023, lương cơ sở tăng từ 1,49 triệu đồng/tháng lên thành 1,8 triệu đồng/tháng, do đó điều kiện về chi phí đồng chi trả của các lần khám, chữa bệnh đúng tuyến cũng sẽ điều chỉnh tăng.
Đến hết ngày 30-6-2023, người bệnh phải có chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm lớn hơn 8,94 triệu đồng để được xem xét hưởng BHYT 5 năm liên tục.
Từ ngày 1-7-2023, người bệnh phải có chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm lớn hơn 10,8 triệu đồng thì mới được xem xét hưởng BHYT 5 năm liên tục.
Các lần đi khám chữa, bệnh sau đó phải đúng tuyến.
Quyền lợi tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được giải quyết theo Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cụ thể:
Trường hợp 1: Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần tại cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở chỉ phải thanh toán phần chi phi đồng chi trả bằng 6 tháng lương cơ sở và những chi phí ngoài phạm vi thanh toán của BHYT (nếu có).
Trường hợp 2: Người bệnh nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh với tổng số tiền đồng chi trả cho các lần khám trước đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì không cần đóng cho bệnh viện số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Với trường hợp 1 và 2, người bệnh còn được cấp hóa đơn thu số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong các lần khám tiếp theo trong năm dương lịch.
Trường hợp 3: Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Người bệnh thanh toán chi phí theo mức hưởng BHYT cho từng lần tương ứng, sau đó đem chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền viện phí đồng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
