Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết thời gian qua, ngoài việc chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) thông thường, quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính. Trong đó, không ít bệnh nhân được quỹ BHYT chi trả hàng tỉ đồng tiền nằm viện, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua khó khăn...
Bốn người bệnh được quỹ chi trả trên 3 tỉ đồng
Theo thống kê của BHXH, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỉ đồng. Chỉ tính riêng 6 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỉ đồng. Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 6-2022, có 4 người bệnh được quỹ BHYT chi trả trên 3 tỉ đồng.
Cụ thể, người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao nhất hơn 3,9 tỉ đồng có mã thẻ BT2868621XXXXXX, 38 tuổi, ngụ ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long, với chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.
 |
Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh kiểm tra hoạt động Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành. Ảnh: N.DUY |
Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ hai trên 3,3 tỉ đồng có mã thẻ TE1343422XXXXXX, năm tuổi, ngụ tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa khác”.
Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ ba gần 3,09 tỉ đồng với mã thẻ BT2202020XXXXXX, 16 tuổi, ngụ xã Hoàng Đồng, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.
Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ tư gần 3,05 tỉ đồng có mã thẻ TE1262621XXXXXX, 4 tuổi, địa chỉ thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose”.
Hệ thống giám định giúp công khai, minh bạch
Cũng theo BHXH Việt Nam, bên cạnh chi quỹ, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT của ngành.
Cụ thể, với hệ thống trên, ngành bảo hiểm đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật theo quy định.
Dữ liệu đề nghị thanh toán của các cơ sở y tế được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan bảo hiểm nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.
Thông qua các chức năng của hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng. Chẳng hạn như việc thanh toán tiền giường bệnh sai quy định, thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật, thanh toán trùng lặp, sai phân loại phẫu thuật, thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán…
Mặt khác, việc thực hiện liên thông hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên phần mềm giám sát KCB BHYT để BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi KCB liên quan đến người bệnh đã tử vong. Trong đó, năm 2021 cảnh báo 353 lượt KCB, 6 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt KCB.
Cũng theo BHXH Việt Nam, hệ thống thông tin giám định BHYT cũng ghi nhận giảm trừ chi phí KCB BHYT lần lượt là 1.185 tỉ đồng trong năm 2021 và 255 tỉ đồng trong 6 tháng đầu năm.
“Có thể khẳng định, việc vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH Việt Nam đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT. Qua đó, chính sách BHYT ngày càng thể hiện rõ vai trò, giá trị và lợi ích to lớn của tấm thẻ BHYT đối với công cuộc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân…”- lãnh đạo BHXH cho hay.
